1.工作人员应具有高度责任心，掌握丰富的专业知识，作风严谨，思维敏捷，反应灵活，有较强的应急能力。严格执行手术安全核查制度。

   2.手术部24小时有人值班，值班者应严守岗位，准备随时接受紧急手术。非当班人员不得擅自进入手术部。

   3．患者入手术间后需由护理人员陪伴。进入手术部的工作人员必须按规定穿戴专用的衣、裤、鞋、帽，进入限制区戴好口鼻罩。用后放置指定地点，手术部衣服不得穿出室外，外出时应更换外出衣和鞋。手术患者入手术部应更换清洁的衣裤，并戴好帽子。

   4．严格控制手术间内人员的密度和流量，凡进入手术部的见习和参观人员，应遵守手术部的参观制度和接受手术部人员的指导，在指定的手术间参观学习，尽量减少不必要的活动。

   5．手术部的一切物品、仪器、药品等均应分类，定位整齐放置，专人保管，用后及时补充、归还原处，定期检查检修，以保证使用。

   6．严格交接班，各种药品，器材均应定位放置，用后放回原处，及时补充及维修，手术器械应有专人保管，定期清点，擦拭和维修。

   7．手术部物品一般不外借，特殊情况需外借时，急救器材需经手术室护士长或值班人员同意，贵重器材需经医务科批准。

   8．麻醉药品，精神药品和医疗用毒性药品应有明显标志，氧气，氧化亚氮等不同种类气体的瓶罐或管道开关，应用不同颜色分类标志，醒目可辨，并按规定存放。

   9．手术部内必须严格划分非限制区、半限制区、限制区，标志明显，室内随时保持整齐，卫生工具分区使用。

   10．无菌物品与非无菌物品严格分开放置。一切无菌物品存放于无菌包和无菌容器内。 

   11．手术人员操作时，必须严格遵守无菌操作规程，如有违反必须立即纠正，并采取补救措施。

   12．按时接手术病人进入手术间．危重、急症的病人应由经管医师陪送，协助手术室人员处理。

   13．大手术或新开展手术，有关手术人员应参加术前讨论．做好充分准备。

   14．手术部内应保持肃静．禁止吸烟和高声谈笑。工作时严肃认真，不得在手术间内谈论与手术无关的事情，密切观察手术进展情况，准确及时的供应手术物品。

   15．手术过程中，严密观察病情．当患者出现严重的对比剂过敏反应或病情明显恶化需紧急处理时，介入手术技师、巡回护士应与手术医生紧密配合实施抢救。

   16．手术结束后，护送患者至复苏室或病房，向当班护士详细交班，并在交接班卡上签名。

   17．介入手术技师严格管理DSA血管造影机、高压注射器等设备，保证常规手术和急诊手术的正常进行。

   18．无菌手术与非无菌手术分开进行，不得在同一手术间内同时进行两类手术，有接台手术时，先做无菌手术。优先安排急症手术。

   19．隔离手术手术间门口挂隔离牌，术后用物按隔离性质进行严格消毒处理，传染患者手术后按隔离制度处理并登记，对有特殊污染（如破伤风）消毒后要达到细菌学检测阴性方可重新开始使用。

   20．做好手术间的料理工作，一切用物均按消毒、清洁、灭菌的程序处理，感染手术与传染患者手术用过的物品须按规定另行处理，手术间亦应按要求消毒处理。

   21．做好手术登记与切口愈合情况统计工作。无菌手术切口发生感染时，应与临床科室共同讨论，找出原因并提出改进措施。

   22．手术部应对手术病人作详细登记，按月统计上报。

                                                                                                         介入手术室管理制度

   1.入室人员均需戴口罩、帽子、穿工作服、套鞋套或穿室内鞋，室内禁止吸烟。

   2.介入手术室工作人员，均须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。

   3.进入介入手术室见习、参观的人员，均须经有关部门批准并不得在房间内随意游走和出入。

   4.为了保障DSA工作人员和受检者的安全和健康，严格执行各项制度和操作规程。

   5.DSA机必须由专业技术人员按操作规程进行操作，未经操作人员许可，其他人员不得操作机器。

   6.技术操作参数，如造影程序、对比剂的总量、每秒的流量需在医生的指导下操作。DSA操作人员按照检查部位选择最佳体位、暴光条件，减少不必要的曝光量。

   7.DSA机每周保养一次，做到干净、清洁、卫生。

   8.DSA工作人员必须穿戴个人防护用品，并按照要求认真佩戴好个人剂量计，做好个人剂量工作。

                                                                                                    手术病人术前切口标识制度

   1.凡有对称器官的手术、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手术，均需做手术切口部位标识；

   2.由手术医生在病人进入手术室前做好；

   3.用标记笔在切口部位画切口线，并在标记线旁用黑色标记笔标记医生名字的拼音首写；

   4.标记时病人参与核对，如为意识丧失、婴幼儿、无行为能力的病人，病人家属参与核对；

   5.凡未按规范进行切口标识的手术患者，视作术前准备不完善，手术室护士不得将患者接入手术间。

                                                                                                           介入手术室安全核查制度

   1.手术部交接患者时，严格执行手术患者交接及确认制度。

   2.在患者麻醉前、皮肤切开前、患者离开手术部前由巡回护士、麻醉医师、手术医生共同按手术安全核查表内容对病人进行安全核查并记录。

   3.进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后、手术结束后由巡回护士、器械护士核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签名。

   4．对术中切下的标本，严格执行手术标本送检制度。

   5.操作中应严格执行无菌物品管理制度及无菌操作规范。术中使用的手术包指示胶带粘贴于手术护理记录单上。

   6.巡回护士正确填写《手术护理记录单》。

   7.术中用药时必须严格执行三查八对制度。

   8.术中输血必须严格执行输血查对制度。

   9.患者离开介入手术室前，手术医师、麻醉医师、介入技师和护士共同确认：手术名称、清点手术用物情况、手术标本、植入导管、患者去向、手术记录，注意事项、药物反应等。

                                                                                                          介入手术室标本送检制度

    1．凡手术中切下的标本，由洗手护士保存好，用弯盘存放，妥善放置于器械台上，或交巡回护士，交手术医师给病人家属查看。记录在术中护理记录单上并签名。

    2．由巡回护士在标本容器上贴好病室、床号、患者姓名，检查医生填写的送检单与标本是否相符，切下的标本用4%甲醛溶液（l0%福尔马林溶液）保存，并在标本登记本上签名。

    3．当日由外勤工人与执勤护士核对标本与登记本无误后，送病理科并与病理科交接签名。 

    4．手术台上需快速切片者，事先由病室根据手术所需联系病理科，取下组织后立即送检（注：快速切片标本不得浸泡福尔马林溶液），结果由病理科通知。

    5．手术过程中需作细菌培养、抹片者应事先开好化验单并记帐，标本取下后立即送检。

    6．遇有不合格的标本，及时与病房医生联系或带回处理。

7．执勤班每日下午检查标本，病检单和登记送检情况。

介入手术室化疗药物使用制度

    1.凡在术中需经导管动脉行化疗药物灌注治疗的患者，化疗药物由介入护士在术中临用时配置。

    2．流程及方法：临床医生术前开临时医嘱，注明用法、用量、液媒（5%GS或NS)、使用途径，介入护士根据医嘱进行配制。

    3．配制后的化疗药由手术医师用空针抽吸，严格做到“用一管抽一管”。

    4．化疗药物使用时环境应通风良好，开启空气净化器或层流。

    5．尖锐物品放入防漏、防穿透的盒子和锐利物品专用箱，注明“细胞毒性废物”字警示标签。

    6．所有细胞毒药物的废物应放入专用双层医疗垃圾袋密封，注明“细胞毒性废物”字警示标签，放入有毒废弃桶内集中处理。

    7．药物溢洒处理：纱布吸干溢洒的液体、湿纸或布擦去溢洒的粉状物、清洁液擦洗台面、清水洗净台面、75%酒精消毒工作台面。

    8．操作完毕按“六步洗手法”严格洗手。

    9．孕期、哺乳期工作人员不得接触化疗药物。

                                                                                                    DSA检查室管理制度

    （一）DSA检查室中管理

    1.手术医生和参观人员必须严格执行无菌技术，并主动接受护士的监督。

    2．凡进入检查室者．应按规定更换手术室所备衣裤、鞋、帽。帽子应盖住全部头发，口罩应盖住鼻孔。外出时，应更换外出鞋，穿外出服。

    3．检查室保持正常的温度、湿度。

    4.保持室内清洁整齐，物品用毕放回原处。

    5．手术进行时应保持肃静，不准大声喧哗，不准在检查室谈论与手术无关的事，不准谈及可能对清醒病人或工作人员造成伤害的语言。

    6．未经允许，手术、参观人员不得随意进入其他检查室。

    （二）检查室日常管理规定

    1．每个检查室设责任护士1名。负责该检查室全面管理。

    2．建立检查室基数物品、药品，按有效期摆放，并定位放置。

    3．检查室内小件物品全部入柜内。柜内物品应按标签摆放，定类、定位。每天术毕由责任护士补充、物品归位及卫生清洁。

    4．消毒容器应每天更换并贴有标签。

    5．手术设备，电路、医用供氧、空调系统等设备的运行状况由专管技师每周负责检查、维护及检修。

    6．值班护士每天对各检查室进行1次全面检查。

                                                                                             介入手术室仪器设备管理制度

    1．详细了解机器的性能特点，熟练掌握操作规程及注意事项，保证正确安全使用机器设备。

    2．开机前必须检查电源质量及设备外观是否正常，严禁机器带病使用。

    3．严格遵守操作规程，确实保障机器安全运行及被检者的人身安全，严禁过载使用，尽量避免不必要的曝光。

    4．使用过程中要求谨慎细心，准确操作，不可粗枝大叶，草率从事，发现问题立即停止。

    5．对新上岗医技人员及进修，实习人员应先进行设备操作培训，由技师长考核合格后方可上机操作。

    6．非本科室人员使用机器设备需经科主任同意，并有本科室技术人员在场，方可使用。

    7．机器设备开机后，操作人员不得擅离岗位。

    8．机器设备在使用过程中发现故障时操作人员应立即关机，关闭电源，及时向技术组长和科主任汇报，以便及时组织检修。

    9．病人检查结束后及时清理机器及机房的污物，保障机器整洁。

    10.每日记录机器设备的运行情况，定期检查保养维修，保证性能完好。

    11．建立管理档案，实行使用登记与定期报告。

                                                                         DSA机器维护保养制度

    一、日常维护

    1.开机前确保机房内环境条件（温度20±℃、湿度40%-45%）符合设备要求。

    2．每日开机后先检查机器是否正常，有无提示错误等，如有反常疑问必须先排除，并做好错误记录。

    3．严格遵守机器操作规程，使用中遇到异常情况立即切断电源，请机修人员检查、维修。

    4．每日工作结束时，必须等X线球管停止旋转（约半小时）再关闭DSA机电源，并清洗机器上的脏物和血迹等。

    二、设备定期维护（每一个月一次）

    1．设备机器功能维护：安全装置、各器械有效性检查、各种运动检查、操作完整性检查等。

    2．设备电气性能维护；各种应急开关有效性检查，暴光参数(KV、MA、MAS)检查。

    3．剂量检查，心脏旋转，3D参数校正，每6月一次。

                                                                                       介入手术室DSA介入放射防护管理制度

    1．按照《放射诊疗管理制度》、《放射性同位素余射线装置安全和防护条例》及《职业病防护法》的要求，落实放射防护安全管理各项工作。

    2．定期对介入手术室门窗、DSA设备及防护设备进行放射防护检测，确保辐射标准符合有关规定。

    3．严格放射工作执业条件，做好在岗人员专业技术、放射防护知识和有关法则法规培训工作，所有放射工作人员必须执行《放射工作人员证》上岗．DSA工作人员必须熟练掌握业务技术和放射防护知识。

    4．严格按照DSA机的操作规程工作，必须具有专业技术资格人员操作，其余人员不得随意按动DSA机器上的按钮，以免对工作人员及患者伤害。

    5．每年对DSA介入人员进行健康体检一次，做好个人防护，个人佩戴剂量计，建立职业健康和个人剂量档案。在进行X线检查时，必须穿戴个人防护用品， 并按照要求认真佩戴好个人剂量计，做好个人剂量检测工作。

    6．遵循介入放射实践的正常化和放射防护的最优化，严格掌握适应症，最大限度的提高DSA介入的诊断、治疗效益。

    7．对接受介入放射患者在照射前进行事先告知制度，严格遵守操作规程，控制照射剂量和范围，避免不必要的照射。

    8．积极利用屏蔽防护，遮盖受检者的非受检部位，特别应注意受检者对放射敏感器官。

   9．放射工作场所设立明显的警示标识。

                                                                                                                   介入技师、护士准入制度

  1．介入护士应具有《准入证》。

  2．介入技师应具有大型仪器上岗证。

  3．临床经验丰富，工作3年以上。

  4．能正确、迅速、安全地从事各项工作，具有良好分析、判断、应急处理能力。

  5．掌握介入中心工作制度，工作职责和岗位职责。6．经过规范化专科知识培训，熟悉放射防护措施，掌握消毒隔离技术，常见介入手术配合、不良并发症的应急处理，熟悉各种介入耗材的规格、用途。

   7．熟练掌握各种急救技能、急救仪器及急救药品、物品的放置、使用和保养方法。

   8．新入人员进行为期1个月专业培训，需通过专科理论和操作合格后才能独立上岗。

   9．每年获得规定的专业继续教育学分数。

   10．遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。